Demande de consultation

Demande de consultation

  • 1
    Coordonnées
    Étape 1
  • 2
    Informations pertinentes à la demande
    Étape 2

Mme Kim Sirois, ergothérapeute

Tous les champs marqués d'un astérisque * sont obligatoires. Complétez ce formulaire en remplissant les sections correspondant à la situation de la personne qui désire consulter. Veuillez noter que votre demande sera soumise au professionnel à qui vous faites la requête. Vous serez contacté dans un délai de 7 à 14 jours ouvrables, afin de vous offrir une première consultation ou de vous indiquer les délais d'attente s'il y a lieu. Nous pourrons profiter de cet appel pour répondre à vos questions concernant la démarche et vous indiquer les honoraires professionnels associés.

Merci de votre confiance !
Coordonnées de la personne (enfant/adolescent/adulte) qui consulte.
Indiquer ici le nom de la personne à joindre et le numéro que nous utiliserons pour la contacter concernant cette demande.

Merci, votre demande a bien été acheminée à la réception de la Clinique FOCUS au nom du professionnel pour lequel vous désirez obtenir une consultation. Une confirmation a été envoyée à chaque adresse courriel indiquée dans le formulaire.

La réception prendra ensuite contact avec vous, dans un délai de 7 jours ouvrables, afin de vous offrir une première consultation ou de vous indiquer les délais d'attente s'il y a lieu. Nous pourrons profiter de ce moment pour répondre à vos questions concernant la démarche et vous indiquer les honoraires professionnels associés.

NOTE : Si la personne qui consulte prend une médication ou si une médication a été tentée, SVP apportez la liste lors du premier rendez-vous.

Coordonnées
Québec, Saint-Augustin-de-Desmaures 3679 rue de l'Hêtrière, Local 120, G3A 1X1
581 741-7010

Services spécialisés multidisciplinaires d’évaluation et d’intervention pour enfants, adolescents et adultes. TDAH et/ou problématiques reliées.

© 2020. Tous droits réservés | Clinique FOCUS | Création Snabb

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Québec, Saint-Augustin-de-Desmaures 3679 rue de l'Hêtrière, Local 120, G3A 1X1
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