Formulaire de demande de consultation : 17 ans et moins

Formulaire de demande de consultation professionnelle à la Clinique FOCUS concernant une personne de 17 ans et moins

Instructions

Veuillez vous référer à la section pourquoi, qui et comment consulter? pour faire votre choix puis compléter en ligne votre demande en remplissant les sections correspondant à la situation de la personne qui désire consulter un professionnel non médecin à la Clinique FOCUS.

  • TOUS les champs marqués d'un astérisque * sont obligatoires.
  • Veuillez noter que votre demande sera soumise au professionnel à qui vous faites la requête.
  • La réception prendra ensuite contact avec vous, dans un délai de 7 jours ouvrables, afin de vous offrir une première consultation ou de vous indiquer les délais d'attente s'il y a lieu. Nous pourrons profiter de ce moment pour répondre à vos questions concernant la démarche et vous indiquer les honoraires professionnels associés.

Merci de votre confiance !

Coordonnées

Si la personne qui consulte à la Clinique FOCUS est actuellement aux études, merci de préciser :

Adresse civique

* Merci de préciser si les parents vivent ensemble ou s'ils sont séparés et de fournir les renseignements demandés.

Parents vivant ensemble
Parents séparés

* Personne à joindre pour la prise de rendez-vous

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*
*
*
Services demandés

* Type(s) de services : plusieurs choix possibles

Services de conseillère à la réussite scolaire et familiale

  • Mme Sophie Desgagné, éducatrice spécialisée, (clientèle enfants, adolescents et adultes), familles, partenaires (CPE, scolaire et communautaire).
    • Services de conseillère à la réussite scolaire et familiale

Services d'orthophonie

  • Mme Ghislaine Denis, M. Sc., orthophoniste, (clientèle enfants jusqu'à 6 ans)
    • Services d'orthophonie
  • Mme Anne-Josée Meunier, M.O.A., orthophoniste, (clientèle enfants, adolescents et jeunes adultes 6-19 ans, Note : Possibilité de voir des enfants plus jeunes, selon la problématique ; -soumettre la demande selon le processus en ligne-).
    • Services d'orthophonie

Services d'enseignante spécialisée en soutien pédagogique


Services d'orthopédagogie

  • Mme Ginette Gagnon, orthopédagogue, (clientèle 12 ans à adulte)
    • Services d'orthopédagogie

Services de conseillère d'orientation

  • Mme Caroline Cimon, M.A., conseillère d'orientation, (clientèle adolescents et adultes)
    • Services de conseillère d'orientation

Services de travailleur social

  • M. Étienne Rouleau, travailleur social (clientèle enfants, adolescents, adultes et familles)
    • Services de travailleur social

Psychologie

  • Dr Nicolas Julien D. Psy., psychologue, (clientèle 16 ans et plus)
    • Évaluation TDAH simple (sans difficultés d'apprentissage)
    • Suivi individuel
  • Dre Nathalie Vachon D.Psy., psychologue, (clientèle 5-21 ans)
  • Clientèle : Enfants de 5 à 11 ans.
    • Suivi individuel
  • Clientèle : Adolescents de 12 à 16 ans.
    • Évaluation TDAH simple (sans difficultés d'apprentissage)
    • Suivi individuel
  • Clientèle : Jeunes adultes de 17 à 21 ans.
    • Évaluation TDAH simple (sans difficultés d'apprentissage)
    • Suivi individuel

Neuropsychologie

  • Dre Sophie Lemelin Ph.D., psychologue clinicienne et neuropsychologue, évaluation et interventions, (clientèle 16 ans et plus seulement))
    • Évaluation

RAPPEL : Contacter la réception directement si votre professionnel de la Clinique FOCUS vous a référé pour rencontrer Mme Line Desjardins, M. A., psychoéducatrice, clientèle enfants, adolescents, familles, partenaires (CPE, scolaire et communautaire).

Informations pertinentes
à la demande

Merci d'indiquer pour chacune des problématiques suivantes si le diagnostic a été confirmé par une évaluation professionnelle.

  • * Trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité
    • Confirmé Soupçonné Absent Ne sais pas

  • * Trouble du spectre de l'autisme (TSA)
    • Confirmé Soupçonné Absent Ne sais pas

  • * Trouble spécifique du langage écrit (Dyslexie / Dysorthographie)
    • Confirmé Soupçonné Absent Ne sais pas

  • * Trouble primaire du langage (Dysphasie)
    • Confirmé Soupçonné Absent Ne sais pas

  • * Dyspraxie (motrice et/ou verbale)
    • Confirmé Soupçonné Absent Ne sais pas

  • * Trouble d'opposition
    • Confirmé Soupçonné Absent Ne sais pas

  • * Trouble anxieux
    • Confirmé Soupçonné Absent Ne sais pas

  • * Trouble dépressif
    • Confirmé Soupçonné Absent Ne sais pas

  • * Commotion cérébrale (TCC léger)
    • Confirmé Soupçonné Absent Ne sais pas

* Merci d'indiquer si la personne qui consulte prend une médication.

  • Aucune médication en cours
    Médication tentée mais cessée
    Médication en cours

* Merci de nous préciser si votre enfant est en situation d'échec scolaire (sous les 60%)

Oui
Non

 

À savoir

Votre demande sera acheminée à la réception de la Clinique FOCUS au nom du professionnel pour lequel vous désirez obtenir une consultation.

Une copie de votre requête sera envoyée à chaque adresse courriel indiquée dans le formulaire.

Dans un délai de 7 jours ouvrables suivants, l'envoi de votre demande, la réception vous contactera par téléphone pour confirmer la marche à suivre pour rencontrer le professionnel ciblé. Nous pourrons profiter de ce moment pour répondre à vos questions concernant la démarche et vous indiquer les honoraires professionnels associés.

Selon le type de services demandés, il est possible que nous vous envoyions ensuite par courriel des documents à compléter ainsi que des informations concernant la démarche. Dans ces cas, il est essentiel de nous retourner les documents complétés pour que la démarche de prise de rendez-vous puisse avoir lieu.

Veuillez noter que les délais d'attente peuvent varier selon la disponibilité des services demandés. S'il n'y a pas de rendez-vous disponible, nous pourrons vous placer officiellement en liste d'attente pour le service avec le professionnel demandé dès que la démarche de cueillette d'informations est complétée.

Lors de votre premier rendez-vous, prévoyez arriver 15 minutes à l'avance pour compléter le processus d'inscription (formulaire d'autorisation de transmission d'informations et mise à jour de vos coordonnées, s'il y a lieu).

NOTE : Si la personne qui consulte prend une médication ou si une médication a été tentée, SVP apportez la liste lors du premier rendez-vous.

Merci de votre confiance !